Neurologische diabetesvoet is een complicatie die verband houdt met diabetische neuropathie en treft bijna één op de twee patiënten na twintig jaar diabetes. Microangiopathie resulteert in de verandering van de microvaatjes van het epineurium en endoneurium van de zenuw. Op het niveau van de Schwann-cellen leidt de transformatie van overtollige glucose in sorbitol tot een verandering van het celmembraan, en dus van de myelineschede, wat uiteindelijk leidt tot zenuwdegeneratie.
Klinische symptomen van neurologische diabetesvoet
Schade aan de zenuwvezels in de zenuwen wordt multineuritis of, vaker, diabetische polyneuritis genoemd, vanwege de symmetrie van de aandoeningen. Deze aandoening vormt in meer dan 90% van de gevallen het klinische beeld.
I – Autonome (of vegetatieve) neuropathie
1 - Schade aan de vezels van het autonome of vegetatieve zenuwstelsel, en in het bijzonder de sympathische vezels van de zenuwen, leidt tot een slechte verdeling van de bloedstroom in de structuren van de voet.
Op huidniveau wordt de neurologische voet gekenmerkt door relatieve hitte, soms snelle hartslagen, een dikke en droge huid als gevolg van hypozweten, hyperkeratose op de steunpunten (dat wil zeggen onder de kop van de middenvoetsbeentjes, ter hoogte van het styloïde van het 5e middenvoetsbeentje en onder de hiel), evenals scheuren die dienen als toegangspunten voor infecties.
2 - Op botniveau is er sprake van een vascularisatiestoornis die resulteert in een demineralisatie van het skelet, een bron van vernietiging van de architectuur ervan, geassocieerd met een anarchistische reconstructie. Dit alles is een bron van vervorming van het skelet, en bijgevolg van de gewrichten die eraan vastzitten. Deze afwijkingen worden gegroepeerd onder de term osteopathie, artropathie of zelfs Charcot diabetische osteoartropathie.
II – Sensorisch-motorische neuropathie
Schade aan de vezels van het zenuwstelsel van het sociale leven, dat wil zeggen de sensorische en motorische vezels van de zenuwen, wordt sensorimotorische neuropathie genoemd.
1) Schade aan motorische vezels leidt zelden tot verlamming (die dan perifeer is), ondanks de hierboven genoemde naam diabetische polyneuritis.
– De schade aan de extrinsieke spieren van de voet overheerst over de spieren van het anterolaterale compartiment en leidt tot een vermindering van de spierkracht van de levatorspieren van de voet. De achillespeesreflex wordt opgeheven, evenals vaak de patellareflex. Spieratrofie is zelden significant.
– Schade aan de intrinsieke spieren van de voet leidt, op het lumbricale en interossale niveau, tot hamertenen en klauwtenen die, door hun subluxatie, de middenvoetkoppen blootstellen aan hypersteun en de achterkant van de proximale interfalangeale gewrichten, evenals de pulp van de tenen, aan conflicten met de schoen.
2) Schade aan sensorische vezels:
– Aandoeningen van oppervlakkige gevoeligheid:
Subjectieve stoornissen manifesteren zich in de vorm van symmetrische en distale paresthesieën, die zich geleidelijk naar boven ontwikkelen, met soms scherpe pijn, vooral in de kuiten, vaak 's nachts. Dit resulteert uiteindelijk in een beeld van pijnlijke polyneuropathie, een vorm van neuropathie die wordt gekenmerkt door invaliderende pijn die moeilijk te behandelen is. In deze vorm zijn de symptomen overdag en 's nachts brandend, vaak in rust en verlicht door te lopen. Deze pijnen, die soms lijken op snijden, knarsen of diep verpletteren van de benen, leiden vaak tot slapeloosheid, waardoor de patiënt gedwongen wordt 's nachts op te staan en te lopen om de pijn te verlichten.
– Objectieve stoornissen bestaan uit anesthesie van de voet “in een sok” bij aanraking, pijn, hitte en kou (thermalgetische gevoeligheid).
Diepe gevoeligheidsstoornissen resulteren in een verlies van drukgevoeligheid en trillingsgevoeligheid (de eerste die wordt aangetast bij diabetische neuropathie), gedetecteerd met behulp van een stemvork die wordt aangebracht op de benige reliëfs (malleoli, dorsum van de voet, kam en voorste tuberositas van het scheenbeen).
Neurologische complicaties bij diabetesvoeten
I - Plantaire perforerende pijn (MPP)
1 – Het mechanisme:
Het verlies van oppervlakkige gevoeligheid voor pijn, hitte en kou (thermalgetische gevoeligheid), evenals diepe gevoeligheid voor druk, maakt de voet ongevoelig voor de schadelijke effecten van de spanningen waaraan hij wordt blootgesteld. Deze beperkingen zijn te wijten aan vervormingen die verband houden met motorische beperkingen, en verergerd door vervormingen die verband houden met mogelijke arthropathie.
Het niet waarnemen van de druk van Semmes-Weinstein-monofilament (MSW) (5,07 en 10 g) aangebracht op de huid is een goede test om het risico op het ontstaan van een wond of huidzweer te beoordelen. De huidgebieden die aldus worden blootgesteld aan overmatige druk, continu of intermitterend (rennen, springen, trauma), bron van ischemische necrose, zullen de plaats zijn van wonden, ulceraties of hyperkeratose waaronder een loslating van de flyctenula zal leiden tot de ulceratie die kenmerkend is voor plantaire perforatieziekte (PPM).
2 – De borden:
Bij hyperkeratose zal blaarvorming door onderliggende scheiding leiden tot ulceratie die het MPP vormt. Deze ulceratie is karakteristiek, diep, met duidelijke randen die zelf hyperkeratotisch zijn, en met een bodem bedekt met een etterende laag. Het bevindt zich op de hypersteunpunten, hetzij fysiologisch (hoofden van de 1e en 5e middenvoetsbeentjes en hiel), hetzij pathologisch, gekoppeld aan veranderingen in de statica van de voet als gevolg van vervormingen.
3 – Behandeling:
De algemene behandeling is gebaseerd op parenterale insulinetherapie voor type I diabetes, en een hypocalorisch dieet met mogelijke vervanging door orale hypoglycemische middelen bij type II diabetes. Tetanusvaccinatie is noodzakelijk vanwege de frequentie van wonden in deze context, vooral als er contact is geweest met grond (tuinieren). Als de tetanusvaccinatie niet actueel is, moet een tetaglobuline-injectie gecombineerd worden met de vaccinatie.
Het voorkomen van het optreden van MPP is gebaseerd op het advies van de podotherapeut met betrekking tot onderzoek van de voet op een beginnende laesie, wassen en hygiëne van de voeten, lopen, sokken en schoenen. Pedicurebehandelingen richten zich vooral op gebieden met hyperkeratose. Orthoplastieken en plantaire orthesen die zijn aangepast aan verschillende voetafwijkingen worden ook aanbevolen.
De behandeling van bevestigde MPP omvat specifieke zorg voor de MPP met ontslag om de genezing ervan te verzekeren, evenals maatregelen om herhaling van de genezen MPP in het volgende jaar te voorkomen. Een operatie is zelden nodig. Het heeft tot doel misvormingen te corrigeren of te verminderen waarvoor niet-chirurgische middelen niet voldoende zijn om correct te behandelen.
II - Diabetische arthropathie
Het is eigenlijk een artrose.
1 – Het mechanisme:
Het is een complicatie van neuropathie die leidt tot botresorptie door degeneratie van neurovegetatieve vezels, wat leidt tot het openen van arterioveneuze shunts in de dermis. De omleiding van de bloedstroom ten gunste van de huidgebieden, ten koste van het bot, veroorzaakt inderdaad osteoporose, wat leidt tot vernietiging van het skelet, vergezeld van een anarchistisch botreconstructieproces, wat resulteert in bot- en gewrichtsvervormingen van de voet.
Gevolgen: Deze vervormingen van de voet zullen de oorzaak zijn van pathologische ondersteuning of conflicten met de schoen, wat, dankzij de huidanesthesie gekoppeld aan neuropathie, zal leiden tot huidlaesies, waarvan plantaire perforatorpijn (MPP) de meest typische en meest gevreesde is.
2 – Klinische symptomen:
Het beeld van pseudo-inflammatoire artritis is zeldzaam. Dit is een acute aanval met zwelling, roodheid en warmte van het gewricht, maar zonder pijn, die zich in ongeveer twee maanden zal voortzetten. Het beeld van progressieve stoornissen komt het meest voor. Vaker is het verraderlijk en pijnloos, wat leidt tot progressieve vernietiging van het gewricht en het skelet van de voet. De schade betreft de 1e en 5e kop van de middenvoetsbeentjes, het middenvoetsbeentje van de grote teen, het Lisfranc-gewricht en de voetwortelbeentjes. Deze afwijkingen leiden tot gewrichtsankylose en vooral tot misvormingen van de voet, waarbij de tenen worden aangetast (die opgerold of hamerachtig zijn), op de voorvoet (die rond of convex is) en op de boog die instort, waardoor hoogstens de "olifantenvoet" of "blotting pad foot" of Charcot's kubieke voet ontstaat.
3 – Radiologische symptomen:
Botvernietiging (osteolyse) wordt gekenmerkt door afbeeldingen van geodes, gebieden met gelokaliseerde demineralisatie, pathologische fracturen van middenvoetsbeentjes die naast afbeeldingen van anarchistische constructie bestaan (osteophytose). Botscintigrafie van het skelet van de voet kan zeer nuttig zijn om een gebied met botproblemen (hyperfixatie) te identificeren dat niet door klinisch onderzoek wordt gedetecteerd, en om de creatie van plantaire orthesen te begeleiden die bedoeld zijn om overmatige drukpunten te verlichten en zo het optreden van MPP te voorkomen. Het is op het niveau van de 1e en 5e metatarsophalangeale gewrichten, het hoefkatrolbeen, de balk en de calcaneus waar deze afwijkingen optreden.
Kortom, de neurologische diabetesvoet illustreert het belang van preventie en proactief beheer bij de behandeling van diabetes. Hoewel deze complicatie vaak voorkomt, kan deze tot ernstige gevolgen leiden, zoals gewrichtsmisvormingen, chronische ulceraties en, in de meest ernstige gevallen, amputaties. Klinische symptomen, hoewel soms discreet, moeten snel worden opgespoord en behandeld om progressie naar ernstigere vormen te voorkomen. Preventieve benaderingen, waaronder regelmatige voetinspectie, strenge hygiëne en het gebruik van geschikte orthesen, spelen een cruciale rol bij de bescherming tegen deze complicaties. Op dezelfde manier zijn patiëntenvoorlichting en nauwe samenwerking met gespecialiseerde gezondheidszorgprofessionals essentieel voor alomvattende en effectieve zorg.
Dit onderwerp is omvangrijk en verdient voortdurende aandacht, omdat het de kwaliteit van leven van mensen met diabetes kan beïnvloeden. We moedigen u aan om uw ervaringen te delen, vragen te stellen of feedback te geven in de opmerkingen hieronder. Jouw bijdragen zullen deze discussie verrijken en andere lezers helpen die met soortgelijke situaties worden geconfronteerd.
